1   Katastrofa w Katowicach

28 stycznia 2006 roku na terenie hali Międzynarodowych
Targów Katowickich (MTK) dobywała się wystawa gołębi
pocztowych. O godzinie 1715 pod wpływem znajdującego się na dachu hali
śniegu konstrukcja zawaliła się, co było największą katastrofą
budowlaną ostatnich lat w Polsce. W wyniku katastrofy śmierć poniosło
65 osób a 170 zostało rannych (w tym 13
obcokrajowców). Przy wyjaśnianiu przyczyn tragedii
rozpatrywane było równolegle kilka wątków:

Nadmiar śniegu na dachu

Istniała hipoteza, że powodem zawalenia się dachu mogła być gruba, nie
usuwana regularnie warstwa śniegu przekształcającego się od spodu w
warstwę lodu. Pracownicy hali donoszą, że było go aż 1,5 metra. Inni
świadkowie twierdzili, że śniegu nie było. Według strażaków
i osób biorących udział w akcji, pokrywa śniegu i lodu
zalegająca na pozostałościach dachu miała ok. 0,5 metra. Sam zarządca
obiektu przyznał, że śnieg był usuwany pod nadzorem osoby – w
ocenie zarządu – przygotowanej do oceny prawidłowości
wykonania operacji, ale jednocześnie przyznawał, że pewna jego warstwa
pozostała, gdyż niemożliwe byłoby jej usunięcie bez uszkodzenia warstwy
izolacyjnej dachu. Do usunięcia śniegu została najęta firma trzecia.
Ilość i szacunkową wagę śniegu i lodu, a także jak długo śnieg zalegał
na dachu, a co za tym idzie, czy dach faktycznie był odśnieżany, jak
utrzymuje zarząd obiektu, badali biegli glacjolodzy. Ilość śniegu na
dachu była winą obopólną zarówno architekta,
który nastawiał mnóstwo małych
klimatyzatorów, lecz także konstruktora, który
nie wziął pod uwagę możliwości wytworzenia się worków
śnieżnych. Bardzo prawdopodobne było także to, że dach został
nieprawidłowo odśnieżany (śnieg zamiast zrzucany w dół był
przenoszony z miejsca na miejsce, by później jedną wielką
górkę zrzucić na dół), co mogło spowodować
lokalnie zwiększone obciążenie na dach. Po katastrofie masowo były
odśnieżane płaskie dachy budynków użyteczności publicznej.

Błędy konstrukcyjne i wykonawcze

Nie wykluczano, że powodem zawalenia się dachu mogły być błędy
konstrukcyjne i wykonawcze, co sugerowały osoby biorące udział w
przygotowaniu stoisk wystawowych w czasie innych, wcześniejszych
targów. Sprawę badał też prokurator, która miała
sygnały, że w momencie katastrofy nie były otwarte wszystkie drzwi
ewakuacyjne. Większa część elementów nośnych (np. słupy)
została źle zaprojektowana, co przy dodatkowym obciążeniu śniegiem i
wiatrem spowodowało przekroczenie nośności. Część połączeń została
wykonana nieprawidłowo (np. połączenia na jedną śrubę nie do końca
dokręconą), co w efekcie spowodowało zniszczenie połączenia i runięcie
dachu. Konstruktor źle przyjął schematy statyczne do obliczeń (nie
uwzględnił tzw. worków śnieżnych), na skutek czego cały
szkielet od początku był skazany na zniszczenie. Biegli ustalili także,
że wykonanie niektórych elementów pozostawiało
wiele do życzenia (np. blachy łączące czterogałęziowy słup nie zostały
przyspawane na pełny przetop), co w połączeniu ze wszystkimi błędami
popełnionymi przez konstruktora musiało zakończyć się katastrofą. Szef
projektującej halę MTK firmy Ekotech 2, Jacek Jasiński, 30 stycznia
usiłował popełnić samobójstwo w opolskim hotelu Mercure
podcinając sobie żyły. Został jednak uratowany, a następnie
przesłuchany. Faktyczny projektant hali nie posiadał stosownych
uprawnień, dlatego projekt został podpisany przez innego architekta.
Według Grzegorza Buczka ze Stowarzyszenia Architektów
Polskich takie nielegalne praktyki budowlane są w Polsce powszechne.

Wcześniejsze uszkodzenia

Policja i prokuratorzy badali też doniesienia o tym, że dach hali
mógł być już miejscami uszkodzony, co miało nastąpić kilka
lat wcześniej. Za taką ewentualnością przemawiał ujawniony amatorski
materiał wideo z akcji odśnieżania w 2002, z którego
wynikało, że usunięcie śniegu rozpoczęto, gdy jego warstwa wynosiła ok
1,5 do 3 metrów. Taka ilość śniegu ważyła ok. 60 000 ton
(dla porównania śnieg zalegający na dachu MTK w momencie
katastrofy ważył według ocen biegłych ok. 2 500 ton). Zdaniem
ekspertów już wtedy mogło dojść do przeciążenia i
uszkodzenia konstrukcji dachu. Tezę tę potwierdzały zeznania wielu
świadków – pracowników i
wystawców korzystających z hali w czasie poprzednich imprez.
Zeznali oni, że dach poważnie przeciekał, wręcz "lał", a powierzchnia
wystawiennicza w tych miejscach była wynajmowana taniej. Kolejnym
argumentem przemawiającym za taką ewentualnością był proces sądowy
przed Sądem Okręgowym w Gliwicach o odszkodowanie od ubezpieczyciela,
firmy Hestia za straty finansowe spowodowane uszkodzeniem dachu.
Uginający się od śniegu dach podparto wspornikami i przyspawano łączące
je elementy. Od firmy ubezpieczającej zarząd MTK zażądał 339 tysięcy
złotych, natomiast Hestia wyceniła szkody i koszty operacji na nieco
ponad 15 tysięcy złotych. W procesie o wysokość odszkodowania Sąd
Okręgowy w Gliwicach na podstawie orzeczenia biegłego Kazimierza
Lachora, orzekł na niekorzyść ubezpieczyciela i zwolnił zarząd MTK z
odpowiedzialności za uszkodzenie konstrukcji oraz zasądził
odszkodowanie w kwocie 257 992,67 zł. Według biegłego i sądu nie ma
przepisu mówiącego o obowiązku odśnieżania
dachów. Ponowne ugięcie się dachu miało miejsce około 1,5
miesiąca przed katastrofą. Usunięcie części śniegu nie spowodowało
wyprostowania się dachu.[1]

2 Następstwa katastrofy

Żałoba narodowa

Prezydent Lech Kaczyński ogłosił żałobę narodową, która
trwała na terenie całego kraju do 1 lutego oraz przeznaczył milion
złotych z budżetu kancelarii prezydenta na pomoc rodzinom ofiar i
ofiarom tragedii. Nakazał też telewizji publicznej, koncesjonowanym
mediom oraz wszystkim czasopismom uczczenie pamięci ofiar. Odwołane
zostały imprezy rozrywkowe i kulturalne, a stacje telewizyjne
wprowadziły zmiany w programach.

Rozdziałem środków pomocowych ma się zająć wojewoda śląski.
Na Koncie specjalnym wojewody znalazło się w sumie 3 mln złotych
pochodzących z budżetu państwa. Urząd wojewódzki zajmuje się
rozdystrybuowaniem tych środków. W pierwszej kolejności mają
być dokonane wypłaty dla członków rodzin ofiar katastrofy,
po 1 tys. złotych na osobę - razem ponad 360 tysięcy złotych. Premier
zapowiedział, że w razie potrzeby rząd przeznaczy więcej pieniędzy. 22
lutego 2006 Kancelaria Premiera RP poinformowała, że zostały przyznane
pierwsze renty specjalne. Podczas dyskusji w Sejmie w dniu 24 maja 2006
przedstawiciele rządu poinformowali o przyznaniu 44 rent specjalnych
(wynoszą one około 450 PLN netto) wypłacanych do 25 roku życia. Łączna
udzielona dotychczas pomoc wynosi 1,4 mln PLN i znacznie odbiega od
kwoty 3 mln PLN deklarowanych publicznie przez polityków na
miejscu katastrofy.

Z pomocą pospieszyli też mieszkańcy sąsiednich państw. Niemcy
zaoferowali wysłanie specjalnej ekipy do poszukiwania zaginionych pod
zwałami gruzu osób, jednak władze polskie uznały, iż taka
pomoc nie jest potrzebna, gdyż dysponują wystarczająca ilością
przeszkolonych ratowników i sprzętu. Słuszność stanowiska
władz potwierdził późniejszy przebieg akcji ratowniczej.
Czesi wysłali do Katowic 700 litrów krwi w ramach pomocy dla
osób poszkodowanych.

Po tragedii zespół Ich Troje nagrał specjalną piosenkę dla
uczczenia pamięci ofiar zdarzenia na Śląsku – "Śląsk jest w
niebie".

Rozdziałem pieniędzy zebranych w publicznych zbiórkach miały
zając się PCK oraz Caritas. Przeszkodą jak na razie okazał się
Mazowiecki Urząd Skarbowy, który żąda zapłacenia podatku.

Zmiana prawa budowlanego

Tragedia była bezpośrednim powodem nowelizacji prawa budowlanego. Pod
koniec marca 2007 za przyjęciem nowelizacji ustawy głosowało 402
posłów, przeciw było trzech, a sześciu wstrzymało się od
głosu. Celem przewodnim wprowadzenia nowych przepisów było
zwiększenie bezpieczeństwa budynków, zwłaszcza
wielkopowierzchniowych, szczególnie tam, gdzie organizowane
są imprezy masowe.

Nowelizacja przewiduje, że budynki o powierzchni zabudowy
przekraczającej 2 tys. m². oraz inne obiekty o powierzchni
dachu większej niż 1 tys. m² mają być kontrolowane dwukrotnie
w ciągu roku - przed i po okresie zimowym. Za niedopełnienie tych
obowiązków grozić będzie co najmniej 1000 zł grzywny lub
kara więzienia.

3 Przebieg akcji ratowniczej

W godzinę po wypadku pracowało już kilkuset strażaków,
ratowników z psami wyszkolonymi do wyszukiwania przysypanych
ludzi. Z rumowiska dobiegały dzwonki telefonów
komórkowych i wołania o pomoc, ale stopniowo ucichły. W
świetle strażackich reflektorów widać było tylko wzlatujące
nad ruinami zdezorientowane gołębie. Czekały na sygnał od swych
właścicieli.

Z każdą chwilą robiło się mroźniej i szanse na odnalezienie żywych
ludzi malały. Kilkunastu psychologów i kilku księży
przyjechało, by pomóc rodzinom ofiar, ale także ratownikom.
- Zdążyłem udzielić pięciu rannym sakramentu namaszczenia, jeden chwilę
potem zmarł - mówił ksiądz Henryk Kuczob, kapelan straży
pożarnej.
Gdy w sobotę ok. 22 przyjechał premier Kazimierz Marcinkiewicz akurat
wyciągano z ruin ostatnią uratowaną osobę. W niedzielę po godz. 14
prezydent Lech Kaczyński ogłosił żałobę narodową obowiązującą od 16
(chwilę wcześniej skończył się turniej skoków narciarskich w
Zakopanem ). Rząd i Kancelaria Prezydenta przekazały po milionie
złotych na pomoc dla rodzin ofiar. Pomoc w akcji ratunkowej
zadeklarowały władze Niemiec i Izraela, ale Polacy nie skorzystali z
niej.

Z każdą godziną wzrastała liczba odnalezionych ciał. W niedzielę po
południu ratownicy wydobyli ich już 66, w tym troje dzieci:
chłopców - siedmioletniego i jedenastoletniego - oraz
dziesięcioletnią dziewczynka. W poniedziałek rano w szpitalu w Tychach
zmarł mężczyzna - 67. ofiara katastrofy. Wśród ofiar są
obcokrajowcy: Niemiec, dwóch Słowaków,
dwóch Czechów i Belg. Rannych jest 140
osób, w tym 13 obcokrajowców, głównie
Czechów i Niemców.

Gospodarze hali - szefowie Międzynarodowych Targów
Katowickich - na miejsce przyjechali dopiero w niedzielę. Byli na
konferencji w Hiszpanii. Wieczorem nie chcieli potwierdzić
zarzutów, że nie zadbali o odśnieżenie dachu.

Biegli szacują, że w chwili tragedii na dachu zalegało 2500 ton śniegu
i lodu, co daje ok. 167 kg na metr kwadratowy (dach miał ok. 15 tys.
m). Polskie normy dopuszczają 70-80 kg.[2]

Działanie służb ratowniczych przebiega według ściśle określonego
schematu. Ma to na celu zmaksymalizowanie efektywności działania,
zapewnienie jak największego poziomu bezpieczeństwa osób
udzielających pomocy jak i tym, która ta pomoc jest
udzielana, oraz minimalizację skutków sytuacji kryzysowej.
Działanie to przebiega według poniższych etapów:

l ocena sytuacji – Oceniając sytuację, należy zadbać najpierw
i przede wszystkim o własne bezpieczeństwo, a następnie o
bezpieczeństwo poszkodowanego i osób postronnych. Istotnym
elementem wstępnego postępowania jest ustalenie, czy istnieje czynnik
powodujący zdarzenie lub katastrofę, a więc stwierdzenie, co się stało.
Do najgroźniejszych należą czynniki o długotrwałym działaniu. Takie
czynniki, jak ogień, gaz czy trujące płyny są aktywne do czasu
zneutralizowania. Ich działanie stwarza konieczność pilnej ewakuacji
poszkodowanych z miejsca zdarzenia do strefy bezpiecznej;

l zabezpieczenie miejsca wypadku - należy zabezpieczyć odpowiednio
miejsce wypadku, korzystając z pomocy innych osób oraz z
odpowiedniego sprzętu;

l ocena stanu poszkodowanych i kontrola ich czynności yciowych;

l wezwanie pomocy;

l pierwsza pomoc;

l pogotowie ratunkowe.

Co do schematu takiego postępowania, to w naszym mniemaniu jest on jak
najbardziej poprawny, czego potwierdzenie można znaleźć w procedurach
ratunkowych wielu innych państw. Taki przebieg akcji ratunkowych
zapewnia maksymalny poziom bezpieczeństwa dla uczestników
zdarzenia kryzysowego zmniejszając jednocześnie ponoszone straty.
Jesteśmy zdania, że pod tym względem nasze służby w niczym nie ustępują
służbom z innych państw, a nawet przewyższają je.

4 Ocena akcji ratowniczej i propozycje poprawy

Wyniki działania służb ratowniczych w opisywanym przez nas przypadku
należy ocenić bardzo wysoko. Generał Skulich (prowadzący akcję
ratowniczą) podkreślił, że w ciągu pierwszych pięciu godzin uratowano
wszystkie żywe osoby, a w ciągu 11 godzin ustalono wszystkie osoby
martwe.[3] Wierząc w jego wypowiedź należy stwierdzić, że udało się
uratować wszystkich tych, którzy nie zgineli bezpośrednio od
urazów poniesionych przy zawaleniu się hali (nikt nie umarł
z wychłodzenia). Gdyby na tym poprzestać, uznano by, że system
udzielania pomocy w sytuacjach kryzysowych w Polsce jest znakomity.

Niestety tak nie jest. Sam przebieg akcji ratowniczej wskazuje na
szereg niedociągnięć w istniejącym systemie udzielania pomocy.

Obieg informacji

Pierwsze co rzuca się w oczy to brak wspólnego systemu
informacyjnego. Doświadczenie tej tragedii wykazało konieczność
stworzenia zintegrowanego systemu ratownictwa, a także profesjonalnego
systemu łączności telefonii komórkowej między
dowódcami akcji a poszczególnymi służbami
biorącymi w niej udział. Podczas takich zdarzeń zdaniem komendanta
Skulicha musi działać także jeden ośrodek informacji dla
mediów, które wspomagają akcję ratowniczą.
Powinna być także zapewniona informacja dla rodzin ofiar i pomoc
psychologiczna dla poszkodowanych oraz ratowników.

Mając na uwadze powyższe założenia można podjąć próbę
sprecyzowania wymagań, jakie powinien spełniać system informatyczny
przeznaczony do wspomagania działań sztabu kryzysowego na każdym etapie
jego działań. System taki powinien zapewniać:

l Mechanizmy zbioru, przechowywania i zobrazowania aktualnych danych o
siłach, środkach i zasobach jednostek i organizacji przeznaczonych do
użycia w procesie reagowania kryzysowego. Z uwagi na ogólno
krajowy zasięg działania najbardziej pożądanym medium zbioru informacji
wydaje się być ogólnodostępna sieć internetowa. Jednak z
uwagi na istotne znaczenie zgromadzonych danych w bazie systemu
powinien on jednocześnie zapewnić odpowiednio wysoki poziom ochrony
zgromadzonych danych przed dostępem osób nieuprawnionych.

l Mechanizmy zbioru, analizy i zobrazowania informacji o wszystkich
występujących i potencjalnych zagrożeniach. Dane takie powinny trafiać
do systemu ze wszystkich dostępnych źródeł w tym między
innymi od: służb ratowniczych, administracji terenowej, policji,
systemów monitoringu zagrożeń meteorologicznych i
hydrologicznych, straży granicznej oraz organów ochrony
państwa itp. Mechanizmy zobrazowania powinny natomiast zapewnić
możliwość prezentacji zgromadzonych danych na podkładach mapowych.

l Narzędzia do planowania sposobów reagowania na
poszczególne typy zagrożeń, umożliwiające stworzenie
planów reagowania kryzysowego oraz pozwalające przeprowadzić
symulację planowanych rozwiązań na etapie analizy możliwości
przeciwdziałania typowym sytuacjom kryzysowym.

l Mechanizmy zarządzania reagowaniem kryzysowym na etapie prowadzenia
działań po wystąpieniu konkretnej sytuacji kryzysowej. W
szczególności system powinien zapewnić wspomaganie wyboru
jednostek ratowniczych dostępnych w danym rejonie z uwzględnieniem ich
przydatności i zdolności do przeciwdziałania występującemu zagrożeniu.
Na tym etapie działanie systemu informatycznego nierozerwalnie łączy
się z systemem łączności zewnętrznej w oparciu o który
możliwe jest śledzenie rozwoju sytuacji kryzysowych oraz przekazywanie
poleceń i odbieranie meldunków od jednostek ratowniczych.
Dlatego też system łączności musi być rozwijany równolegle z
systemem informatycznym.

Z powyższych rozważań wynika również to, że system
informatyczny wspomagający działania sztabu kryzysowego powinien
działać w trybie ciągłym, tak aby wszystkie dane zgromadzone w jego
zasobach były możliwie najbardziej aktualne, a mechanizmy analizy
sytuacji pozwalały na wykrycie i ewentualne prognozowanie rozwoju
zagrożeń (nie tylko wszczynanie procesu reagowania na wydarzenia,
które zostały wykryte przez inne instytucje i organy
państwa). Ponadto system informatyczny sztabu reagowania kryzysowego
powinien zapewniać wymianę danych i współdziałanie z innymi
systemami komputerowymi działającymi w instytucjach cywilnych oraz
wojskowych państwa. Jest to konieczne w warunkach pokojowych, gdy
prowadzone są działania z użyciem służb ratowniczych tj.: policji,
straży pożarnej, straży miejskich itp. Możliwość
współdziałania z systemami informatycznymi sił zbrojnych
zapewnia rozwinięcie na bazie systemu reagowania kryzysowego, wojennego
systemu kierowania państwem (jeżeli zaistniałaby taka konieczność).

Wyposażenie i wyszkolenie

W trakcie przebiegu akcji ratowniczej dał się również
zauważyć fakt słabego usprzętowienia służb ratowniczych. Wielu z
ratowników udzielając pomocy osobom poszkodowanym,
ryzykowała własnym życiem. Zabrakło sprzętu który
zminimalizował by ryzyko podczas udzielania ratunku. Lekarstwo na taki
stan rzeczy jest banalnie oczywiste, lecz w naszych polskich realiach,
wyjątkowo trudne do uzyskania. Chodzi tu nam oczywiście o
dofinansowanie służb ratowniczych. Można by ten wydatek ograniczyć,
gdyby stworzyło się nieliczne, lecz wysoko wyspecjalizowane i
posługujące się wysokiej klasy sprzętem, oddziały ratownictwa,
które reagowałyby w sytuacjach kryzysowych. Jednostki te
poddawane by były ciągłemu procesowi szkolenia, ażeby w razie
konieczności ich wykorzystania, działały z pełną efektywnością.

System reagowania kryzysowego

Pomimo wielkiego heroizmu i bezinteresownego poświęcenia polskich
ratowników, ich działania nierzadko niwelowane są przez nie
do końca dopracowany system zarządzania kryzysowego. System zarządzania
kryzysowego w Polsce jest wieloszczeblowy i składa się z następujących
komponentów:

l organów zarządzania kryzysowego;

l organów opiniodawczo-doradczych właściwych w sprawach
inicjowania i koordynowania działań podejmowanych w zakresie
zarządzania kryzysowego;

l centrów zarządzania kryzysowego, utrzymujących 24-godzinną
gotowość do podjęcia działań.


System reagowania kryzysowego:

Szczebel administracyjny
   

Organ

zarządzania

kryzysowego
   

Organ

opiniodawczo-

doradczy
   

Centrum

Zarządzania

Kryzysowego

Krajowy

   

Rada Ministrów,

Prezes Rady Ministrów
   

Rządowy Zespół

Zarządzania

Kryzysowego
   

Rządowe Centrum

Bezpieczeństwa

Resortowy

   

Minister kierujący

działem administracji

rządowej,

Kierownik organu

centralnego
   

Zespół Zarządzania

Kryzysowego

(ministerstwa, urzędu

centralnego)
   

Centrum Zarządzania

Kryzysowego

(ministerstwa, urzędu

centralnego)

Wojewódzki

   

Wojewoda
   

Wojewódzki Zespół

Zarządzania

Kryzysowego
   

Wojewódzkie Centrum

Zarządzania

Kryzysowego

Powiatowy

   

Starosta powiatu
   

Powiatowy Zespół

Zarządzania

Kryzysowego
   

Powiatowe Centrum

Zarządzania

Kryzysowego

Gminny

   

Wójt,

Burmistrz,

Prezydent miasta
   

Gminny Zespół

Zarządzania

Kryzysowego
   

Mogą być tworzone

(nie ma obowiązku

utworzenia) gminne

(miejskie) centra

zarządzania

kryzysowego

W przyjętym w Polsce systemie reagowania kryzysowego zwalczaniem
(minimalizacją) skutków kryzysów zajmują się
wyłącznie siły rządowe i organy rządowe (samorządowe). Nie docenia się
w tym procesie, całego szeregu organizacji pozarządowych o charakterze
ratowniczym, poszukiwawczym, logistycznym, czy też humanitarnym, takich
m.in.: jak Społeczna Krajowa Sieć Ratunkowa, PCK, OSP, LOK, Caritas,
Polska Akcja Humanitarna itp. Wielce dziwny jest jeszcze fakt
całkowitego pominięcia w tego rodzaju działalności formacji obrony
cywilnej wraz z jej zapleczem sprzętowym i logistycznym. Jest to
niebywały ewenement w skali światowej, aby pomijać tę sferę systemu
obronnego państwa w sytuacjach kryzysowych.

Kolejny problem istniejącego systemu ma charakter
organizacyjno-legislacyjny. Istnieje swoisty „dualizm
kompetencyjny”, albowiem zgodnie z ustawą o powszechnym
obowiązku obrony RP, obrona cywilna RP jest przygotowywana do:
„ochrony ludności, zakładów pracy i urządzeń
użyteczności publicznej, dóbr kultury, ratowania i
udzielania pomocy poszkodowanym w czasie wojny oraz
współdziałania w zwalczaniu klęsk żywiołowych, zagrożeń
środowiska oraz usuwaniu ich skutków”.

Za jej przygotowanie odpowiada Szef Obrony Cywilnej Kraju ulokowany w
strukturze MSWiA, którego mianuje Premier Rządu. Analogiczne
zadania i obowiązki pełni Rządowy Zespół Kryzysowy, może by
nie było w tym nic złego gdyby do jego obsługi nie powołano Rządowego
Centrum Bezpieczeństwa, kt